___________________________________________________________________________________
(Meno, priezvisko, adresa /názov a sídlo organizácie, tel. kontakt žiadateľa)

Obec Gbeľany
                                                                                               Urbárska 366/3
		013 02 Gbeľany

		V ................................., dňa ...........................

Žiadosť o súhlas na povolenie stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia v zmysle § 17 ods. 1 písm. a) c) a f) zákona 137/2010 Z. z. o ochrane ovzdušia

Názov organizácie / meno investora : ..........................................................................................................
Adresa :  .......................................................................................................................................................
Tel. kontakt : ................................................................................................................................................
Typ kotla / zariadenia : .................................................................................................................................
Menovitý tepelný príkon kotla :  .................................................................................................................. Vykurovacie médium :  ................................................................................................................................
Spotreba paliva za rok / v tonách, kg, m3:  ...................................................................................................
Lokalizácia kotolne :  ...................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................       Výška komína (v metroch) :  ........................................................................................................................

........................................................................
podpis žiadateľa,  splnomocneného zástupcu pečiatka

PRÍLOHY: 
1.	Technická dokumentáciu o zariadení
2.	Projekt vykurovania, plynoinštalácie a architektúry, technická správa
3.	Kópia z katastrálnej mapy a list vlastníctva (fotokópie)
4.	Splnomocnenie zastupovať investora

„Osobné údaje dotknutých osôb prevádzkovateľ spracúva v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMETU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27.apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.“ 
Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú Vám plne k dispozícii a webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.